BİZİM ÇOCUK HUKUK KLİNİĞİ

SAĞLIK SİGORTASI ÖDEME İTİRAZ DİLEKÇESİ

… … SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURU SAHİBİ :

Ad Soyad – T.C. Kimlik No – Adres – Telefon – E-posta

VEKİLİ (Varsa) :

Av. Ad Soyad – Baro Sicil No – Adres

POLİÇE BİLGİLERİ :

Poliçe No: …
Sigortalı: …
Sigorta Başlangıç Tarihi: …

KONU :

… numaralı sağlık sigortası poliçem kapsamında ödenmeyen/eksik ödenen tedavi giderlerine ilişkin itiraz ve ödeme talebimdir.

AÇIKLAMALAR

  1. …/…/20.. tarihinde … Sigorta A.Ş. ile … numaralı poliçe kapsamında sağlık sigortası sözleşmesi yapılmıştır.

  2. …/…/20.. tarihinde … hastalığı/rahatsızlığı nedeniyle … Hastanesi’nde tedavi görmüş bulunmaktayım. Tedavi masrafları toplam … TL’dir.

  3. Poliçe kapsamında sigorta şirketine yaptığım başvuru sonucunda, yalnızca … TL ödeme yapılmış; geri kalan … TL masraf ise haksız şekilde kapsam dışı bırakılmıştır.

  4. Oysa poliçe hükümleri ve Sağlık Sigortası Genel Şartları gereğince, söz konusu tedavi masrafları teminat altındadır.

  5. Bu nedenle ödenmeyen/eksik ödenen tutarın tarafıma ödenmesi için işbu itiraz dilekçesi hazırlanmıştır.

HUKUKİ NEDENLER

6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu, Türk Borçlar Kanunu, Sağlık Sigortası Genel Şartları, HMK ve sair mevzuat.

DELİLLER

  • Sağlık sigortası poliçesi

  • Hastane/tedavi faturaları

  • Sağlık raporları

  • Sigorta şirketi yazışmaları

  • Ödeme dekontları

  • Eksper raporu (varsa)

  • Her türlü yasal delil

SONUÇ VE TALEP

Yukarıda arz edilen nedenlerle;

  • Poliçe kapsamında olduğum halde ödenmeyen/eksik ödenen … TL tutarındaki tedavi giderlerinin tarafıma ödenmesine,

  • Ödemenin yasal faiziyle birlikte yapılmasına

karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

Tarih
Başvuru Sahibi / Vekili
(Ad Soyad – İmza)

EKLER

  1. Sağlık sigortası poliçesi

  2. Hastane faturaları

  3. Sağlık raporları

  4. Sigorta şirketi yazışmaları

  5. Ödeme dekontları

  6. Vekâletname (varsa)

📌 Not: Bu dilekçe yalnızca örnek/temsili niteliktedir.
Gerçek itirazlarda sigorta şirketine yapılan yazılı başvuru kayıt altına alınmalı; olumsuz yanıt alınırsa Sigorta Tahkim Komisyonu’na veya Asliye Ticaret Mahkemesi’ne dava açılabilir.