SAĞLIK RAPORU İTİRAZ DİLEKÇESİ

T.C. ……… İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURU SAHİBİ :

Ad Soyad – T.C. Kimlik No – Adres – Telefon – E-posta

KONU :

…/…/20.. tarihinde tarafıma verilen sağlık raporuna itirazım hakkındadır.

AÇIKLAMALAR

1. …/…/20.. tarihinde … Hastanesi tarafından tarafıma … amaçlı (ehliyet / işe giriş / engellilik / malullük vb.) sağlık raporu düzenlenmiştir.

2. Ancak söz konusu raporda belirtilen “… % … engellilik oranı / sağlık açısından uygun değildir / iş göremez” değerlendirmesi tarafımca gerçeği yansıtmamaktadır.

3. Raporun eksik inceleme ile düzenlendiği, mevcut sağlık durumumun yeterince değerlendirilmediği kanaatindeyim.

4. 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu ve ilgili yönetmelikler uyarınca, sağlık raporlarına itiraz hakkım bulunmaktadır.

5. Bu nedenle söz konusu sağlık raporuna itiraz ederek, hakem hastaneye sevkim yapılarak yeniden değerlendirme yapılmasını talep ediyorum.

HUKUKİ NEDENLER

3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 5378 sayılı Engelliler Hakkında Kanun, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, ilgili yönetmelikler.

DELİLLER

• İtiraz edilen sağlık raporu

• Önceki tedavi belgeleri / sağlık dosyası

• Tetkik ve laboratuvar sonuçları

• Reçeteler

• Her türlü yasal delil

SONUÇ VE TALEP

Yukarıda arz edilen nedenlerle;

• …/…/20.. tarihli sağlık raporuna itirazımın kabul edilerek,

• Tarafımın hakem hastaneye sevk edilmesine ve sağlık durumumun yeniden değerlendirilmesine

karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

Tarih
Başvuru Sahibi
(Ad Soyad – İmza)

EKLER

1. İtiraz edilen sağlık raporu

2. Kimlik fotokopisi

3. Tedaviye ilişkin belgeler

4. Laboratuvar sonuçları (varsa)

📌 Not: Bu dilekçe yalnızca örnek/temsili niteliktedir.
Gerçek itirazlarda dilekçe, doğrudan İl Sağlık Müdürlüğü’ne veya ilgili kuruma verilir. İl Sağlık Müdürlüğü, sizi hakem hastaneye sevk ederek kesin rapor düzenlenmesini sağlar.