MALULİYET / ENGELLİLİK TESPİTİ DİLEKÇESİ (ÖRNEK)

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞINA
(İlgili İl Müdürlüğü / Merkez Müdürlüğü’ne)

Konu: Maluliyet / Engellilik Tespit Talebi

T.C. Kimlik No : ………………………………………
Adı Soyadı : ………………………………………
Baba Adı : ………………………………………
Doğum Yeri/Tarihi : ………………………………………
Adres : ………………………………………
Telefon : ………………………………………
E-posta (Varsa) : ………………………………………

Açıklama:

Sağlık durumum nedeniyle çalışma gücümde ciddi oranda kayıp yaşamaktayım. İlgili mevzuat çerçevesinde maluliyet / engellilik durumumun tespit edilmesi amacıyla gerekli tetkik ve değerlendirmelerin yapılmasını talep ediyorum.

Talep:

Maluliyet / engellilik tespiti işlemlerimin yapılmasını, tarafımın sağlık kuruluna sevk edilerek gerekli incelemelerin gerçekleştirilmesini arz ederim.

Tarih: … / … / 20…
İmza: ………………………………………

EKLER:

1. Sağlık raporları ve mevcut epikriz belgeleri

2. Kimlik fotokopisi

3. Varsa iş göremezlik raporları

4. Diğer belgeler (SGK tarafından talep edilen)

📌 NOT:

• Maluliyet ve engellilik tespit işlemleri, SGK tarafından belirlenen hastanelerde sağlık kurulu raporu ile yapılmaktadır.

• Bu dilekçe yalnızca temsili/örnek amaçlıdır.

• Kendi özel durumunuza uygun işlemler için SGK İl Müdürlükleri ile görüşmeniz ve gerekirse avukattan danışmanlık almanız faydalı olacaktır.