BİZİM ÇOCUK HUKUK KLİNİĞİ

MALULİYET TESPİTİ TALEP DİLEKÇESİ

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI’NA
(… Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü / Merkez Müdürlüğü)

BAŞVURU SAHİBİ :

Ad Soyad – T.C. Kimlik No – SGK Sicil No – Adres – Telefon – E-posta

KONU :

Çalışma gücümü kaybetmem nedeniyle maluliyet durumumun tespiti talebimdir.

AÇIKLAMALAR

…/…/19.. doğumluyum ve …/…/19.. tarihinden itibaren … işyerinde çalışmaya başlamış bulunmaktayım.
Çalışma sürem boyunca … tarihinde geçirdiğim iş kazası / teşhisi konulan … hastalığı nedeniyle çalışma gücüm ciddi oranda azalmıştır.
Halen sağlık durumum sebebiyle çalışma hayatımı sürdürmekte zorlanmakta, günlük yaşamımı dahi sınırlı şekilde sürdürebilmekteyim.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 25. maddesi uyarınca; çalışma gücünün en az %60’ını kaybetmiş olan sigortalılar malul sayılmakta ve malullük aylığına hak kazanmaktadır.
Bu nedenle maluliyet durumumun tespit edilmesi ve hakkım olan malullük aylığının bağlanması için işbu başvuruyu yapmaktayım.

HUKUKİ NEDENLER

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği ve sair mevzuat.

DELİLLER

Sağlık raporları
Hastane epikrizleri
Tedavi belgeleri
İlaç raporları
İş kazası tespit tutanağı (varsa)
SGK hizmet dökümü
Her türlü yasal delil

SONUÇ VE TALEP

Yukarıda arz edilen nedenlerle;

Maluliyet durumumun tespit edilmesi için yetkili hastaneye sevkim yapılmasını,
Sağlık kurulunca malul sayılmam halinde tarafıma malullük aylığı bağlanmasını

saygılarımla arz ve talep ederim.

Tarih
Başvuru Sahibi
(Ad Soyad – İmza)

EKLER

Kimlik fotokopisi
Sağlık raporları
Hastane belgeleri
İş kazası tutanağı (varsa)
SGK hizmet dökümü

📌 Not: Bu dilekçe yalnızca örnek/temsili niteliktedir.
Gerçek başvurularda dilekçe, doğrudan SGK İl/Merkez Müdürlüğü’ne verilmeli; SGK sizi hakem hastaneye sevk ederek sağlık kurulu raporu alacaktır.