İÇME SUYU / KAYNAK KULLANIM İZNİ DİLEKÇESİ

… … DEVLET SU İŞLERİ BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ’NE
veya
… … BELEDİYE BAŞKANLIĞI’NA

BAŞVURUCU :

Ad Soyad / Şirket Ünvanı
T.C. Kimlik No / Vergi No
Adres – Telefon – E-posta

KONU :

… mevkiinde bulunan içme suyu / doğal kaynak suyunun kullanım izninin tarafıma verilmesi talebimden ibarettir.

AÇIKLAMALAR

1. … ili, … ilçesi, … mevkiinde bulunan ve halk arasında “…” olarak bilinen doğal kaynak suyu … amaçlı kullanılmak istenmektedir (örneğin: köyün içme suyu ihtiyacı, tarımsal sulama, şişelenerek ticari satış).

2. Söz konusu kaynak suyu bugüne kadar herhangi bir resmî izin alınmadan kullanılmakta olup, hukuken düzenlenmiş bir izin belgesine ihtiyaç duyulmaktadır.

3. Kaynağın kapasitesi ve su kalitesi hakkında teknik rapor ve analiz sonuçları ekte sunulmaktadır.

4. 167 sayılı Yeraltı Suları Kanunu ve ilgili mevzuat çerçevesinde, belirtilen kaynağın kullanımına yönelik resmî izin verilmesini talep ediyorum.

HUKUKİ NEDENLER

167 sayılı Yeraltı Suları Hakkında Kanun, 5686 sayılı Jeotermal Kaynaklar ve Doğal Mineralli Sular Kanunu, Çevre Kanunu, Belediye Kanunu ve ilgili sair mevzuat.

SONUÇ VE TALEP

Yukarıda arz edilen nedenlerle;
… ili, … ilçesi, … mevkiinde bulunan içme suyu / kaynak suyunun kullanım izninin tarafıma verilmesini saygıyla arz ederim.

Tarih
Başvuran
(Ad Soyad – İmza – Kaşe)

EKLER

1. Tapu kaydı / kullanım hakkına ilişkin belgeler

2. Kaynak yerinin kroki ve koordinat bilgileri

3. Su analizi raporu (ilgili laboratuvardan alınmış)

4. Teknik rapor (hidrojeoloji, kapasite ölçümü)

5. Kimlik fotokopisi / Vergi levhası

6. Vekâletname (varsa)

📌 Not: Bu dilekçe örnek/temsili niteliktedir. Gerçek başvurularda DSİ ve İl Özel İdaresi, özellikle debi ölçümü, su analiz raporları ve kullanım amacına ilişkin detaylı bilgi talep etmektedir.