BİZİM ÇOCUK HUKUK KLİNİĞİ

HAYAT SİGORTASI ÖDEME TALEBİ DİLEKÇESİ

… … SİGORTA A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE

BAŞVURU SAHİBİ :

Ad Soyad – T.C. Kimlik No – Adres – Telefon – E-posta

VEKİLİ (Varsa) :

Av. Ad Soyad – Baro Sicil No – Adres

POLİÇE BİLGİLERİ :

Poliçe No: …
Sigortalı: …
Sigorta Başlangıç Tarihi: …

KONU :

… poliçe numaralı hayat sigortası sözleşmesi kapsamında, teminat ödemesi talebimdir.

AÇIKLAMALAR

…/…/20.. tarihinde … Sigorta A.Ş. ile … numaralı poliçe üzerinden hayat sigortası sözleşmesi yapılmıştır.
Sigortalı … (Ad Soyad), …/…/20.. tarihinde … nedeniyle vefat etmiştir. (Eğer poliçedeki özel risk gerçekleşmişse: “… tarihinde … hastalığı teşhisi konmuş ve poliçe kapsamında teminat şartları doğmuştur.” denilebilir.)
Bu durum ilgili resmi belgelerle (ölüm belgesi / sağlık raporu / hastane kayıtları) kanıtlanmıştır.
Poliçe hükümleri uyarınca, sigortalının vefatı halinde … TL tutarında teminat ödenmesi gerekmektedir.
Bu nedenle, poliçe teminatının tarafıma/varislere ödenmesi için işbu başvuru yapılmıştır.

HUKUKİ NEDENLER

6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu, 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu, Türk Borçlar Kanunu, HMK, Hayat Sigortası Genel Şartları ve sair mevzuat.

DELİLLER

Hayat sigortası poliçesi
Ölüm belgesi (nüfus kayıt örneği / defin ruhsatı)
Sağlık/hastane raporları
Varislik belgesi (mirasçılık belgesi)
Nüfus kayıt örneği
Yazışmalar
Her türlü yasal delil

SONUÇ VE TALEP

Yukarıda arz edilen nedenlerle;

… numaralı hayat sigortası poliçesi kapsamında … TL tutarındaki teminat bedelinin tarafıma/varislere ödenmesine,
Ödemenin yasal faiziyle birlikte gerçekleştirilmesine

karar verilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

Tarih
Başvuru Sahibi / Vekili
(Ad Soyad – İmza)

EKLER

Hayat sigortası poliçesi
Ölüm belgesi / sağlık raporları
Nüfus kayıt örneği
Mirasçılık belgesi
Banka hesap bilgileri
Vekâletname (varsa)

📌 Not: Bu dilekçe yalnızca örnek/temsili niteliktedir.
Gerçek başvurularda sigortalının ölüm belgesi, mirasçılık belgesi ve poliçe aslı mutlaka sunulmalıdır. Eğer sigorta şirketi ödeme yapmazsa Sigorta Tahkim Komisyonu’na veya Asliye Ticaret Mahkemesi’ne başvuru yapılabilir.