HASTANE SEVK TALEP DİLEKÇESİ (ÖRNEK)

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI’NA
(İlgili İl/İlçe Sağlık Müdürlüğü’ne)

Konu: Hastane Sevk Talebi

T.C. Kimlik No : ………………………………………
Adı Soyadı : ………………………………………
Baba Adı : ………………………………………
Doğum Yeri/Tarihi : ………………………………………
Adres : ………………………………………
Telefon : ………………………………………
E-posta (Varsa) : ………………………………………

Açıklama:

……………… Hastanesi’nde yapılan muayenem sonucunda tarafıma verilen raporda ileri tetkik ve tedavi ihtiyacı bulunduğu belirtilmiştir. Bu nedenle, gerekli muayene ve tedavimin yapılabilmesi için uygun bir üst basamak sağlık kuruluşuna sevkimin yapılmasını talep ediyorum.

Talep:

Gerekli tetkik ve tedavilerin yapılabilmesi amacıyla tarafımın uygun hastaneye sevk edilmesini arz ederim.

Tarih: … / … / 20…
İmza: ………………………………………

EKLER:

1. Mevcut sağlık raporu / epikriz örneği

2. Kimlik fotokopisi

3. Diğer belgeler (varsa)

📌 NOT:

• Hastane sevk işlemleri aile hekimliği, ilgili hastane veya İl/İlçe Sağlık Müdürlükleri aracılığıyla yapılmaktadır.

• Bu dilekçe yalnızca temsili/örnek niteliğindedir.

• Kendi özel durumunuza uygun bilgi almak için doktorunuza veya sağlık hukuku konusunda uzman bir avukata danışmanız faydalı olacaktır.